شرکت بیمه سامان یکی از چند شرکت محدودی است که بیمه درمان تکمیلی را به صورت انفرادی و در ۶ طرح مختلف به بیمه گذاران خود ارائه می نماید. هر فردی بر اساس انتخاب خود می‌تواند یکی از انواع طرح‌های بیمه تکمیلی سامان را با تعهدات و پوشش های مختلف انتخاب و خریداری نماید.

طرح‌های بیمه انفرادی سامان

شرکت بیمه سامان بیمه درمان تکمیلی انفرادی خود را در ۶ طرح زیر و در قالب تعهدات مختلف ارائه می‌دهد. طرح‌های بیمه تکمیلی انفرادی سامان به ترتیب زیر می‌باشد:

1. طرح نسیم سامان
2. مهر سامان
3. سروش سامان
4. شمیم سامان
5. وصال سامان
6. عقیق سامان

طرح نسیم در بین انواع بیمه تکمیلی سامان ارزان‌ترین حق بیمه را دارد و بیشترین سقف تعهدات در طرح عقیق است که پوشش‌های کاملی نسبت به سایر طرح ها دارد.

پوشش های بیمه تکمیلی انفرادی سامان

تعهدات و پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان به صورت دسته بندی زیر ارائه می‌شود که سقف تعهدات در هر طبقه از دسته‌بندی بر اساس طرح انتخابی و خریداری شده از طرف بیمه شونده متفاوت است:

هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانیف، انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود وDa careاعمال جراحی تخصصی سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع شامل گامانایف، قلب، پیوندریه، کبد، کلیه و مغز استخوان با احتساب بند۱ (به استثناء دیسک ستون فقرات)

هزینه‌های پاراکلینیکی شامل  :  سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام.آر.آی،اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوارعضله، نوارعصب، نوارمغز، نوارمثانه، شنوائی سنجی، بینائی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم

هزینه‌های جراحی های مجاز سرپایی مانند:   شکسته بندی، گچ گیری، ختنه، بخیه کرایوتراپی، اکسیزیون، لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزردرمانی

جبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل:   آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوارقلب و فیزیوتراپی

جبران هزینه های آمبولانس شهری و بین شهری

هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین

جبران هزینه های ویزیت و دارو (داروهای مجاز کشور )

جبران هزینه های دندان پزشکی ( به جز ایمپلنت، لمینت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه )

جبران هزینه های درمان نازایی و ناباروری

جبران هزینه های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری دو چشم

هزینه خرید سمعک

مزایای بیمه تکمیلی انفرادی سامان

• الزام نبودن داشتن بیمه پایه از قبیل تأمین اجتماعی و خدمات درمانی و … برای خرید بیمه تکمیلی انفرادی از مهمترین مزایای این بیمه نامه است و بیمه گذاری که فاقد بیمه گر پایه است می تواند بدون محدودیت با پرداخت ۱۸ درصد اضافه نرخ هر طرحی را که می‌خواهد را در این بیمه نامه داشته باشد.

• ارائه بیمه انفرادی که ماهیت اصلی این بیمه نامه است و هر فرد می تواند به تنهایی اقدام به خرید بیمه تکمیلی نماید از دیگر مزایای بیمه تکملی انفرادی است، چراکه ارائه بیمه تکمیلی به صورت انفرادی بسیار محدود در حال انجام می باشد.

• هر فرد می تواند از بین طرح های مختلف، طرح بیمه ای مورد نظر خود را انتخاب و خریداری نماید.

• چکابی قبل از عضویت برای فرد متقاضی انجام نمی گیرد و وضعیت سلامت هر یک از متقاضیان  با تکمیل فرم پرسشنامه سلامت بررسی می‌شود. بنابراین بیمه‌گذار ابتدا فرم پرسشنامه سلامت را تکمیل می‌کند و در حالت عادی نیاز به چکاپ و انجام معاینات برای بیمه‌شدگان وجود ندارد.

حق بیمه طرح‌های سامان برای سنین مختلف به چه صورت است؟

برای تهیه بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان، ۴ بازه سنی توسط شرکت  بیمه سامان تعریف شده که هر طبقه سنی برای هر طرح حق بیمه جداگانه ای را پرداخت می نماید. طبقه‌های سنی و طرح های بیمه ای به صورت جدول زیر می‌باشد که شما می‌توانید با بررسی جدول زیر بر اساس سن فرد و طرح انتخابی وی حق بیمه درمان را مشاهده نمایید:

فرانشیز بیمه درمان تکمیلی سامان

در همه انواع بیمه نامه فرانشیز، سهم بیمه‌گذار از هزینه‌های درمانی بوده و مبلغی است که شرکت بیمه تعهدی برای پرداخت آن ندارد. در واقع هر چه فرانشیز بیمه تکمیلی کمتر باشد شما برای جبران هزینه‌های بیشتری می‌توانید از بیمه استفاده کنید.یکی از بیمه نامه هایی که باید در زمان خرید آن به میزان فرانشیز آن باید دقت کرد بیمه درمان تکمیلی می باشد. فرانشیز بیمه تکمیلی معمولاً بین ۱۰ تا ۳۰ درصد از هزینه‌های درمانی است. این مقدار در بیمه سامان به حداقل خود یعنی ۱۰ درصد می‌رسد.

دوره انتظار بیمه تکمیلی سامان چقدر است؟

همانطور که می دانیم دوره انتظار، مدت زمانی است که پوشش‌های بیمه به اصطلاح غیرفعال هستند یعنی بیمه شده در این مدت نمی‌تواند از پوشش‌های بیمه نامه اش استفاده کند. مدت انتظار بلافاصله بعد از خرید بیمه تکمیلی شروع می‌شود و تا چند ماه بسته به نوع پوشش بیمه ادامه پیدا می‌کند و بعد از سپری شدن این دوره پوشش‌های بیمه قابل استفاده می‌شوند. از جمله پوشش‌هایی که دوره انتظار دارند می‌توانیم به پوشش زایمان و پوشش های جراحی و بستری و پوشش بیماری های مزمن اشاره کنیم که دوره انتظار زایمان در بیمه سامان ۹ ماه و دوره انتظار جراحی و بستری ۳ ماه است.

نکته۱: اگر قصد خرید بیمه تکمیلی سامان و استفاده از پوشش زایمان را دارید به شما توصیه می‌کنیم یک سال قبل از استفاده از این پوشش، نسبت به خرید خود اقدام کنید.

نکته ۲: در بیمه‌های درمان گروهی با افزایش تعداد اعضا دوره انتظار کمتر می‌شود، دوره انتظار برای گروه‌های زیر ۲۵۰ نفر ۹ ماه و از ۲۵۰ تا ۱۰۰۰ نفر ۶ ماه و برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر این دوره حذف می‌شود.

مدت زمان و مراحل پرداخت خسارت

زمانبندی پرداخت خسارت بعد از تشکیل پرونده در بیمه سامان در صورت کامل بودن مدارک در خسارت‌های بیمه درمان تکمیلی سامان برای هزینه‌های پاراکلینیکی حداکثر ۷ روزاداری وهزینه‌های بیمارستانی حداکثر ۱۴ روز اداری می‌باشد.

همچنین مراحل دریافت خسارت به صورت زیر می‌باشد:

• اعلام کتبی خسارت از طرف ‌بیمه‌گذار در فرم مربوطه
• ثبت و تشکیل پرونده خسارت توسط ‌بیمه‌گر
• جمع آوری مدارک اولیه جهت تشکیل پرونده و بررسی آن
• بررسی و ارزش گذاری هزینه نقص عضو توسط پزشک معتمد
• رسیدگی و ارزیابی خسارت پس از کارشناسی و تکمیل مدارک و تعیین حدود تعهدات ‌بیمه‌گر
• محاسبه خسارت
• صدور حواله خسارت

مدارک لازم برای خرید، بررسی پرونده و سایر هزینه ها

مدارک لازم برای خرید بیمه تکمیلی سامان

ﺗﮑﻤﯿﻞ ﻓﺮم ﭘﯿﺸﻨﻬﺎد درﻣﺎن اﻧﻔﺮادی (ﻓﻘﻂ ﺑﯿﻤﻪ ﺷﺪه اﺻﻠﯽ). بیمه گذار باید ﺑﻪ ﺗﻤﺎم ﺑﻠﻪ، ﺧﯿﺮﻫﺎی پرسشنامه ﺟﻮاب دﻫد.ﮐﻠﯿﻪ ﺑﯿﻤﻪ ﺷﺪﮔﺎن ﻣﻠﺰم ﺑﻪ ﺗﮑﻤﯿﻞ ﻓﺮم ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪ ﺳﻼﻣﺖ ﻫﺴﺘﻨﺪ و حتما بیمه شده باید به تمام بله، ﺧﯿﺮهای پرسشنامه ﺟﻮاب دﻫد.کپی ﺻﻔﺤﻪ اول ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ﺑﺮای ﺗﻤﺎم اﻋﻀﺎی ﺧﺎﻧﻮاده ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪﮐﭙﯽ ﮐﺎرت ﻣﻠﯽ  ﺑﺮای ﺗﻤﺎم اﻋﻀﺎی ﺧﺎﻧﻮاده ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪﮐﭙﯽ ﺻﻔﺤﻪ اول دﻓﺘﺮﭼﻪ ﺑﯿﻤﻪ  ﺑﺎ ﺣﺪاﻗﻞ اﻋﺘﺒﺎر ﯾﮏ ﻣﺎه ﺑﺮای ﺗﻤﺎم اﻋﻀﺎی ﺧﺎﻧﻮاده ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪﮐﭙﯽ ﺑﯿﻤﻪ ﻧﺎﻣﻪ ﻋﻤﺮ و ﺗﺸﮑﯿﻼت ﺳﺮﻣﺎﯾﻪ در ﺻﻮرت داﺷﺘﻦﺷﻤﺎره ﺷﺒﺎ ﺑﯿﻤﻪ ﮔﺬار اﺻﻠﯽ ﭘﺮﯾﻨﺖ ﺑﺎﻧﮑﯽ و ﻓﺮم ﭘﯿﻮﺳﺖ درﺻﻮرت ﭘﺮداﺧﺖ اﻗﺴﺎط، ارﺳﺎل ﮐﭙﯽ ﭼﮏ ﺑﺪون درج ﺗﺎرﯾﺦ و ﻣﺒﻠﻎ ﻗﺴﻂ و در وﺟﻪ ﺑﯿﻤﻪ ﺳﺎﻣﺎن ﺑﺎﺷﺪ.

مدارک لازم برای بررسی پرونده‌های خسارت پاراکلینیکی

کپی جواب مبنی بر انجام اقدام پاراکلینیک و کپی دستور پزشک معالج مربوطهاصل قبض رسید (مبلغ پرداختی توسط بیمار) که مهر مرکز درمانی روی آن و قید تاریخاسناد پاراکلینیکی به هیچ عنوان برگشت داده نمی شود.

مدارک مورد نیاز برای بررسی سایر هزینه‌ها

هزینه عینک:  اصل قبض رسید (مبلغ پرداختی توسط بیمار) که مهر مرکز خرید عینک با درج تاریخ برگه تعیین نمره چشم که باید مهره چشم پزشک و یا اپتومتریست روی آن درج شده باشد.

مدارک لازم برای هزینه ویزیت:  اصل قبض رسید مبلغ پرداختی توسط بیمار که تاریخ و مهر پزشک معالج روی آن درج شده باشد

مدارک لازم برای پرداخت هزینه دارو:  اصل نسخه دارو که توسط داروخانه و پزشک معالج مهر شده باشد. در صورت داشتن سابقه بیماری بیمه شده در برخی از بیماری‌های خاص

مدارک لازم برای پرداخت هزینه های دندانپزشکی:  اصل فاکتور  که مهر دندانپزشک معالج را داشته باشد. البته ارائه گرافی قبل و بعد از انجام کار و یا حین انجام کار را و یا حین انجام کار هم لازم می‌باشد.

مدارک لازم برای بیماری‌های خاص: ارائه مستندات لازم در جهت تشخیص بیماری از جمله پاتوبیولوژی، MRI و… به شرکت بیمه و تشکیل پرونده ارائه اصل قبض دارو های مربوط به بیماری  و تصویر نسخه پزشک که توسط پزشک معالج و داروخانه مهر  شده باشد

مدارک لازم برای بررسی اسناد بستری بیمارستان خصوصی:   اصل صورتحساب بیمارستان که مهر بیمارستان داشته باشد، اصل لیست ریز داروها که مهر داروخانه بیمارستان داشته باشد، اصل قبض رسید و رونوشت جواب رادیو گرافی، آزمایشگاه، MRI، سی تی اسکن، اکو، تست ورزش، سونوگرافی، ماموگرافی، مانیتورینگ ،آنژیوگرافی و … ،گواهی از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر، گواهی تعداد جلسات فیزیوتراپی و تاریخ آن‌ها و اقدامات انجام گرفته در هر جلسه، در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه داشتن کپی برابر اصل چک دریافتی از سوی سازمان، در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه داشتن کپی برابر اصل اسناد از سوی سازمان

انجام درمان درمان طبی:   ارائه برگه سیر بیماری گواهی از پزشک مبنی بر تعداد ویزیت صورت گرفته با مهر

مدارک لازم در صورت عمل جراحی:   ارائه برگه شرح عمل جراحی، اصل گواهی جراحی که مهر پزشک جراح را داشته باشد، اصل گواهی جراحی که مهر پزشک بیهوشی را داشته باشد، اصل گواهی جراحی که مهر پزشک را داشته باشد، اصل ریز دارو ها و وسایل مصرفی اتاق عمل که  مهر داروخانه بیمارستان را داشته باشد، ارائه گواهی پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته که مهر پزشک را داشته باشد. برای عمل های جراحی سیتوپلاسی ارائه گرافی قبل از عمل جراحی لازم است،  در صورت کورتاژ ارائه سونوگرافی قبل از عمل، ارائه پاتولوژی برای سایر عمل های جراحی

مدارک لازم برای بستری در بیمارستان‌های دولتی:   اصل صورتحساب بیمارستان که مهر بیمارستان را داشته باشد، اصل ریز کلیه مابه التفاوت ها که مهر بیمارستان رو داشته باشد، در صورت بستری شدن نوزاد به علتبیماری در زمان تولد ارائه نامه بیمه گذار جهت تایید پوشش لازم می‌باشد.

چند نکته مهم در خرید بیمه تکمیلی سامان

1. بیمه گذارانی که بیمه عمر و تشکیل سرمایه دارند می توانند ۱۰درصد تخفیف در حق بیمه اصلی داشته باشند. البته برای استفاده از این تخفیف داشتن بیمه گر اول شامل تامین اجتماعی و ایرانیان و … لازم می باشد.
2. اگر حق بیمه به صورت قسطی پرداخت شود ۱۰ درصد اضافه به حق بیمه اصلی ارائه می شود.
3. حداکثر تخفیفات قابل ارائه  تا ۱۰ درصد می باشد
4. اگر بیمه شده‌ها بیمه گر اول یا پایه مثل تامین اجتماعی نداشته باشند  ۱۸ درصد به حق بیمه ها اضافه می‌شود.
5. در برخی از موارد نیاز به  انجام آزمایشات پزشکی از سوی شرکت بیمه سامان  برای صدور بیمه درمان تکمیلی  الزامی می‌باشد.
6. دوره اﻧﺘﻈﺎر برای زاﯾﻤﺎن ۹ ﻣﺎه  و برای ﺑﯿﻤﺎری‌ﻫﺎی ﺧﺎص ۳ ﻣﺎه ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ
7. دوره اﻧﺘﻈﺎر زاﯾﻤﺎن و ﺳﺎﯾﺮ ﺑﯿﻤﺎری‌ﻫﺎ ﻓﻘﻂ درﺻﻮرﺗﯽ ﺣﺬف ﻣﯽ‌ﺷﻮﻧﺪ ﮐﻪ ﺷﺨﺺ ﺳﺎل ﻗﺒﻞ در ﺷﺮﮐﺖ ﺑﯿﻤﻪ ﺳﺎﻣﺎن درﻣﺎن اﻧﻔﺮادی داﺷﺘﻪ و ﺑﻼ ﻓﺎﺻﻠﻪ از ﺗﺎرﯾﺦ اﺗﻤﺎم (در ﮐﻤﺘﺮ از ۱ ﻣﺎه ) ﺑﯿﻤﻪ درﻣﺎن اﻧﻔﺮادی ﺟﺪﯾﺪ  را ﺧﺮﯾﺪاری ﻧﻤﺎﯾﻨﺪ
8. ﻓﺮاﻧﺸﯿﺰ برای همه هزینه ها ۱۰ درﺻﺪ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ
9. اگر می‌خواهید حق بیمه را به صورت اقساطی پرداخت کنید، ﻧﺤﻮه ﭘﺮداﺧﺖ ﺣﻖ ﺑﯿﻤﻪ ﺑﻪ ﺻﻮرت اﻗﺴﺎط به این صورت می باشد که از ﮐﻞ ﺣﻖ ﺑﯿﻤﻪ  ۳۰% ﻧﻘﺪ و ﻣﺎﺑﻘﯽ ﺣﺪاﮐﺜﺮ ﻃﯽ ۶ ﻓﻘﺮه ﭼﮏ ﻣﺎﻫﺎﻧﻪ از ﺗﺎرﯾﺦ ﺻﺪور ﺑﯿﻤﻪ ﻧﺎﻣﻪ ( ﺗﻘﺴﯿﻂ ﻓﻘﻂ ﺑﺮای اﻓﺮاد ﺑﺎﻻی ۳ ﻧﻔﺮ در ﯾﮏ ﻓﺮم ﭘﯿﺸﻨﻬﺎد منظور می‌شود)